A día de hoy se están abriendo nuevas vías para detectar patologías con un cribado también genético, complementario a la prueba bioquímica actual
MARTÍNEZ, C. (16 de agosto de 2023). ¿Por qué un bebé gallego tiene ventaja en el diagnóstico precoz de algunas enfermedades?:así es el cribado neonatal en España. La Voz de Galicia. Recuperado de www.lavozdegalicia.es
Resulta cuanto menos curioso que una de las partes de nuestro cuerpo que más importancia tiene cuando somos bebés sea el talón. Que un pinchazo en esos pies de pocos centímetros de largo pueda descubrir una treintena de enfermedades. Ahí es nada. El cribado neonatal —comúnmente conocido como prueba del talón— es una extracción de sangre que se recoge entre las primeras 24 y 48 horas de vida para detectar y poder tratar precozmente varias patologías metabólicas. ¿Cuáles? Ahí está el quid de la cuestión. Los padres de un bebé gallego podrán tener un informe de más de 30, mientras que los de uno canario, tan solo 17. Y eso no es todo. En algunos hospitales de la península se están llevando a cabo programas piloto que incluyen una prueba genética (además de la bioquímica) y que, por lo tanto, engloba muchas más enfermedades. Pero de nuevo, el sitio donde se llegue al mundo determinará su realización o no.
«A la prueba del talón se la conoce también como cribado neonatal. Se trata de una muestra de sangre que se recoge sobre un papel especial (conocido como tarjeta de Guthrie) y que sirve para poder detectar enfermedades o trastornos que no tienen, aparentemente, sintomatología, pero que si no se actúa a tiempo le puede causar al bebé, a largo o corto plazo problemas de mayor o menor gravedad; tanto físicos, como mentales o del desarrollo. Gracias a el tratamiento precoz, vamos a mejorar muy significativamente su pronóstico», explica Luz Couce, presidenta del Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología (Seneo), y jefa del servicio de neonatología y responsable de la unidad de enfermedades metabólicas congénitas del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS).
A nivel mundial, los orígenes de esta prueba se remontan a hace más de medio siglo, cuando Robert Guthrie y Ada Susi desarrollaron una prueba bacteriológica en sangre para detectar los niveles elevados de fenilalanina (un aminoácido cuya acumulación en el cuerpo provoca un trastorno hereditario poco frecuente denominado fenilcetonuria). El objetivo era que este método fuese simple, rápido y fiable, a través de la recogida de unas gotas de sangre que se dejaban secar en un papel de filtro especial.
| La fenilcetonuria, también conocida como PKU, es una enfermedad hereditaria que se produce por una alteración congénita del metabolismo. Los pacientes que nacen con este trastorno presentan una acumulación de un aminoácido denominado «fenilalanina» en su organismo, ya que la fenilcetonuria es causada por un defecto en el gen que ayuda a crear la enzima necesaria para descomponer este aminoácido. Se trata de una enfermedad que afecta a aproximadamente una de cada 12.000 o 14.000 personas en España (en Europa, es una cifra cercana a 1 de cada 10.000 recién nacidos). |
En España, el primer programa de cribado neonatal se inicia también para la fenilcetonuria en 1968, desarrollado por el profesor Federico Mayor Zaragoza y la profesora Magdalena Ugarte, desde la Universidad de Granada. En la década de los setenta se amplía a la detección de hipotiroidismo congénito y en 1978, el Ministerio de Sanidad formaliza el Programa de Detección Precoz Neonatal de Fenilcetonuria e Hipotiroidismo Congénito.
En ese mismo año, en Galicia, los profesores Peña Guitián y Fraga Bermúdez junto con el doctor José Ramón Alonso, empezaron a hacer el cribado neonatal. En un principio se denominaba prueba del talón o cribado endocrino-metabólico neonatal, haciendo referencia a la fenilcetonuria y al hipotiroidismo congénito. Pero pronto quedó insuficiente después de la incorporación de otras enfermedades hematológicas, inmunológicas y de hipoacusia congénita.
«Antes se hacía más tarde, pero desde que contamos con el cribado, en la mayoría de casos se utiliza una técnica de espectrometría de masas en tándem. Actualmente se aconseja entre las 24 y las 72 horas de vida. Lo ideal, de 24 a 48», señala la doctora. El único requisito necesario es que «el bebé se alimente y, como ahora se recomienda prácticamente desde el nacimiento, la técnica ya es suficientemente sensible para detectar esos trastornos».
En julio de 2013 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Cisnis) aprobó la ampliación del cribado neonatal de enfermedades en la cartera básica común del Sistema Nacional de Salud, recomendando la inclusión de siete entidades: hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, fibrosis quística, deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCADD), deficiencia de 3-hidroxi acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHADD), acidemia glutárica tipo I (GA-I) y la enfermedad de células falciformes. Además de este, también es posible realizar el cribado a través de orina, que permite la confirmación diagnóstica sobre muestras iniciales, complementa la información de la muestra de sangre y amplía horizontes a nuevos diagnósticos. En España, ambas pruebas, sangre y orina, solo se llevan a cabo en Galicia, Murcia y Extremadura.
Couce explica que las enfermedades que detecta son, sobre todo, metabólicas. «Pero también otras como pueden ser las endocrinas, inmunológicas o hematológicas. Cada vez son más porque con el paso del tiempo, aparecen más enfermedades subsidiarias de tratamiento y también más marcadores que nos permiten detectarlas de una forma más precoz, mejorando su pronóstico».
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Las etapas del cribado neonatal:
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Tal como se ha comentado, los bebés deben estar alimentándose en el momento de la prueba. Por lo tanto, cuando existe una patología grave en el nacimiento que provoca que el recién nacido necesita una alimentación de tipo parenteral, «existen algunas alteraciones donde nos puede valer la prueba, pero luego necesitaremos repetirla de nuevo», matiza Couce.
Esta situación también se da en prematuros de bajo peso, «aquellos que nacieron antes de las 34 semanas de gestación y/o que pesen 1500 gramos» y gemelos monocigóticos (también llamados gemelos idénticos, resultado de un solo óvulo con por un solo espermatozoide; al contrario que los mellizos). «Al igual que en otras situaciones clínicas como las transfusiones previas a la muestra de cribado que provocan que se tenga que repetir una toma de muestra más tarde», señala la doctora.
Las patologías que se buscan con la prueba no son las mismas en todas las comunidades autónomas. «En España, es como si tuviéramos un tren que va a dos velocidades diferentes. Afortunadamente, en Galicia formamos parte de los rápidos, pero se trata de que el resto también lo sean», lamenta Couce.
En el caso concreto de Galicia, la doctora señala que son 34 patologías como objetivo primario y 12 como secundario. ¿Qué quiere decir esto? «Normalmente, cuando buscamos una patología, en el diagnóstico diferencial nos pueden salir también otras que no es el objetivo primario del programa, pero nos aparecen de forma secundaria y también las podemos ver. Así, nuestra comunidad autónoma está a la cabeza. Ahora mismo, salvo seis comunidades que siguen con esas siete recomendadas, todas cuentan con una media de veinte o incluso superior».
«Ahora mismo nos encontramos en proceso rápido de aumentar el número de patologías obligatorias de siete a once y tendrán que ser aplicadas en todas las comunidades», asegura Belén Pérez, Catedrática del Departamento de Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM) y miembro de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH). «Lo que está sobre la mesa es un debate y una lucha, tanto de asociaciones de pacientes como científicas que permitan ampliar de una forma equitativa ese número de patologías y que sea idéntico en todas las comunidades», añade.
A la hora de hablar de la parte genética de un cribado neonatal, Pérez remarca la importancia de hacer una diferenciación. «El cribado neonatal, que es una prueba bioquímica, es solo el indicio de una patología. Luego, se necesita una confirmación genética. Por ejemplo, lo que se detecta en la prueba del talón es un incremento de fenilalanina, que causa fenilcetonuria; pero esto puede ser por cinco genes diferentes. Es obligatorio hacer el estudio genético para confirmar qué gen está afectado y poder instaurar una terapia personalizada».
Si, por el contrario, nos referimos al cribado a nivel genético de otras patologías que no se detectan por bioquímica, «eso está en proyectos de investigación». Es decir, todavía no se encuentra instaurado en un programa de salud pública en nuestro país. Con todo, sí existen proyectos de investigación o «piloto». «Hay dos patologías que sí que se hacen pruebas de este tipo, pero también están en estudio, que son la atrofia muscular espinal y la inmunodeficiencia. En ellas se utilizan pruebas de AND, pero aún no están instauradas a nivel nacional ni están aprobadas por el Sistema Nacional de Salud. Están en proyectos de investigación».
Ambas enfermedades se empiezan a incorporar a algunos cribados en proyectos piloto tanto por su incidencia, como por tratamiento. «Van aumentando el número de patologías que se van incorporando a medida que aparecen tratamiento que aportan un beneficio con una detección precoz. «Para la atrofia muscular existe una terapia ahora mismo que resulta exitosa que evita secuelas irreversibles. Una vez que tienes una buena terapéutica y que su diagnóstico temprano va a mejorar el pronóstico de la patología, se empieza a investigar e a implementar en el cribado neonatal», cuenta Pérez.
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La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad muy grave, neurodegenerativa y de origen genético. Afecta a uno de cada 6.000 nacidos y antes de la aparición de los tratamientos era la primera causa de mortalidad infantil en menores de dos años por enfermedad de origen genético. Se caracteriza por una debilidad muscular grave y progresiva que impacta profundamente en todas las actividades de la vida diaria y puede provocar desde dificultades para ponerse en pie y caminar hasta impedir que realicen funciones vitales básicas como tragar, sostener la cabeza o respirar. La inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) es la forma más grave de inmunodeficiencia primaria. Causa una extrema deficiencia del sistema inmunitario afectando a los linfocitos T, B y NK, provocando infecciones graves por bacterias, virus y hongos. Los pacientes que la padecían eran conocidos en el pasado como «niños burbuja». La IDCG puede llevar al fallecimiento antes del primer o segundo año de vida sin un diagnóstico y tratamiento adecuado. El éxito de este últimos (el trasplante de progenitores hematopéyicos suele ser el que se realiza), depende la edad del diagnóstico. Así, si el trasplante se realiza antes de los tres meses y medio de edad, la supervivencia es del 94 %. Fuentes: Fundación Atrofia Muscular Espinal (FundAME) y Asociación Española de Déficit Inmunitarios Primarios (Aedip). |
Couce cuenta que Galicia es una de las comunidades donde se está llevando a cabo: «Para la atrofia muscular espinal lo hemos puesto en marcha en mayo. Y también se está haciendo en la fibrosis quística como prueba de segundo nivel: hacemos primero una determinación bioquímica y si esa nos da alterada, ya hacemos el estudio genético porque nos va a ayudar a detectarla mejor. Pero a parte de esas dos situaciones, cada vez más se trata de ver que, sumado a la bioquímica, la posibilidad de realizar cribado genético. Nos permitiría detectar más entidades en donde ya hay un tratamiento que va a mejorar el pronóstico».
En España, el referente en esta cuestión es un programa piloto llamado GenNatal que se está realizando en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, financiado por la Fundación Ramón Areces y realizado por el Centro de Diagnóstico de Enfermedades Moleculares (Cedem) y el Instituto Pediátrico de Enfermedades Raras. «Como hay pocos casos, es como una prueba de concepto para empezar a ver qué repercusiones tiene. En Galicia, nuestra unidad metabólica, en conjunción con el Grupo de Medicina Xenómica, con el profesor Ángel Carracedo, también tenemos intención ahora de poner en marcha un proyecto piloto», confiesa Couce.
De esta forma, se están abriendo nuevas vías para detectar patologías que podrían ser tratables a través de pruebas directamente sobre el ADN; es decir, pruebas genéticas. «Puede haber un bebé que nazca con una patología y que no sea detectada en el cribado neonatal porque esa prueba no tenga un marcador bioquímico. El futuro es ir aumentando el número de patologías que se puedan detectar en los recién nacidos utilizando pruebas genéticas de secuenciación del DNA. Pero como digo, están en proyectos de investigación para ver cómo lo tenemos que utilizar, evaluar los resultados y ver cómo se implementa dentro del sistema de salud pública».
Una de las variables a tener en cuenta a la hora de implementar este tipo de cribado genético es la necesidad de expertos genetistas que las lleven a cabo. «Sería necesario que se apruebe la especialidad de Genética, porque España es el único país que no la tiene aprobada de toda la Unión Europea. Para la correcta evaluación de las pruebas genéticas y para ampliar el cribado neonatal, estos niños deben ser vistos por los especialistas correspondientes, para la exploración de unas terapias adecuadas».